Intake formulier | Make a Move Personal training en Fysiotherapie

Naam(vereist)

Adres(vereist)

Woonplaats(vereist)

Postcode(vereist)

Geboortedatum(vereist)

Telefoonnummer(vereist)

E-mailadres(vereist)

Beroep(vereist)

Bedrijf

Rook je?(vereist)

Nee Ja Hoeveel per dag? Bij gelegenheid hoeveel?

Drink je alcohol?(vereist)

Nooit Bij gelegenheid Hoeveel glazen maandag - donderdag Hoeveel glazen vrijdag - zondag

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?(vereist)

Wordt je uitgeslapen wakker?(vereist)

Ja Nee

Heb je overdag last van vermoeidheid?(vereist)

Ja Nee

Om van en naar je werk te komen. Hoeveel reistijd ben je gemiddeld per dag kwijt

minder dan 30 minuten tot 1 uur tot 2 uur meer dan 2 uur

Hoe reis je naar je werk?

Lopend Fietsend Openbaar vervoer Auto

Wat zijn voor jou de 3 grootste stressfactoren?(vereist)

1 2 3

Welke sporten heb je met plezier beoefend?

Wanneer was je in de beste fysieke vorm van je leven?

Wat heeft je tegengehouden jouw doelstelling te bereiken?(vereist)

Hoe vaak per week doe je aan lichaamsbeweging? (minimaal 30 minuten matig tot intensief aan één stuk)(vereist)

0 1-2 3-4 5-7

Wat heeft je in het verleden tegengehouden om je fitnessdoelstelling te bereiken?

Welke activiteiten doe je momenteel?

Soort activiteit Aantal per week Gemiddelde duur rustig / matig intensief / intensief

Heb je belangrijke blessures / aandoening gehad? Heb je er nog last van?(vereist)

Een gemiddelde man heeft 2.500 en de gemiddelde vrouw 2.000 kcal aan energie per dag nodig.

Heb je een dieet gevolgd in het verleden?(vereist)

Nee Ja Welk dieet en met welk resultaat?

Eet je vaak verder als je genoeg hebt?(vereist)

Nooit Soms Dikwijls en waarom?

Hoeveel liter water drink je per dag?(vereist)

tot 1 1 - 2 2 of meer