Hoe heb je ons gevonden? Brochure / Flyer Website Viavia Facebook / Instagram / Linkedin Netwerk evenement Zorgkaart / Solvo / Personaltrainers.nl

Naam(verplicht)

Adres(verplicht)

Woonplaats(verplicht)

Postcode(verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Beroep(verplicht)

Bedrijf

Waar kunnen wij jou mee helpen?(verplicht) Afvallen / vetverbranding Stressmanagement Spieropbouw / shapen Gezondheid verbeteren Plezier en motivatie Sportspecifiek Voedingsleer Gevorderd programma Starten met een actiever leven Pijnvrij bewegen

Rook je?(verplicht) Nee Ja Hoeveel per dag? Bij gelegenheid hoeveel?

Drink je alcohol?(verplicht) Nooit Bij gelegenheid Hoeveel glazen maandag - donderdag Hoeveel glazen vrijdag - zondag

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?(verplicht)

Wordt je uitgeslapen wakker?(verplicht) Ja Nee

Heb je overdag last van vermoeidheid?(verplicht) Ja Nee

Beschrijf je werk:(verplicht) Zittend Staand Licht actief Actief Fysiek veeleisend

Ben je voor werk lange periodes van huis?(verplicht) Nooit of zelden tot 5 keer per jaar 5 tot 10 keer per jaar meer dan 10 keer per jaar

Om van en naar je werk te komen. Hoeveel reistijd ben je gemiddeld per dag kwijt minder dan 30 minuten tot 1 uur tot 2 uur meer dan 2 uur

Hoe reis je naar je werk? Lopend Fietsend Openbaar vervoer Auto

Wat is je huidige stressniveau op een schaal van 1-10? (1=zeer laag)(verplicht) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wat zijn voor jou de 3 grootste stressfactoren?(verplicht) 1 2 3

Welke sporten heb je met plezier beoefend?

Wanneer was je in de beste fysieke vorm van je leven?

Wat heeft je tegengehouden jouw doelstelling te bereiken?(verplicht)

Hoe vaak per week doe je aan lichaamsbeweging? (minimaal 30 minuten matig tot intensief aan één stuk)(verplicht) 0 1-2 3-4 5-7

Wat heeft je in het verleden tegengehouden om je fitnessdoelstelling te bereiken? Gebrek aan interesse Gebrek aan motivatie Tijdsgebrek Ziekte / blessure Werk Sociale activiteiten vrienden en familie Andere:......

Welke activiteiten doe je momenteel? Soort activiteit Aantal per week Gemiddelde duur rustig / matig intensief / intensief

Heb je belangrijke blessures / aandoening gehad? Heb je er nog last van?(verplicht)

Hoe zou jij je fitheidsniveau omschrijven op een schaal van 1 tot 10? (1=slecht)(verplicht) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je voeding op een schaal van 1-10 (1=uiterst slecht) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Een gemiddelde man heeft 2.500 en de gemiddelde vrouw 2.000 kcal aan energie per dag nodig. Ik heb geen idee Ik eet te weinig Ik eet genoeg Ik eet teveel Ik weet het exact

Heb je een dieet gevolgd in het verleden?(verplicht) Nee Ja Welk dieet en met welk resultaat?

Behalve honger, zijn er nog andere redenen waarom je eet?(verplicht) uit verveling bij stress als ik gelukkig ben gezelligheid als ik moe ben als ik zenuwachtig ben andere reden.....

Eet je vaak verder als je genoeg hebt?(verplicht) Nooit Soms Dikwijls en waarom?

Hoeveel liter water drink je per dag?(verplicht) tot 1 1 - 2 2 of meer