Intake formulier | Make a Move

Hoe heb je ons gevonden? Brochure / Flyer

Website

Viavia

Facebook / Instagram / Linkedin

Netwerk evenement

Zorgkaart / Solvo / Personaltrainers.nl

Naam(verplicht)

Adres(verplicht)

Woonplaats(verplicht)

Postcode(verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Beroep(verplicht)

Bedrijf

Waar kunnen wij jou mee helpen?(verplicht) Afvallen / vetverbranding

Stressmanagement

Spieropbouw / shapen

Gezondheid verbeteren

Plezier en motivatie

Sportspecifiek

Voedingsleer

Gevorderd programma

Starten met een actiever leven

Pijnvrij bewegen

Rook je?(verplicht) Nee

Ja

Hoeveel per dag?

Bij gelegenheid hoeveel?

Drink je alcohol?(verplicht) Nooit

Bij gelegenheid

Hoeveel glazen maandag - donderdag

Hoeveel glazen vrijdag - zondag

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?(verplicht)

Wordt je uitgeslapen wakker?(verplicht) Ja

Nee

Heb je overdag last van vermoeidheid?(verplicht) Ja

Nee

Beschrijf je werk:(verplicht) Zittend

Staand

Licht actief

Actief

Fysiek veeleisend

Ben je voor werk lange periodes van huis?(verplicht) Nooit

of zelden

tot 5 keer per jaar

5 tot 10 keer per jaar

meer dan 10 keer per jaar

Om van en naar je werk te komen. Hoeveel reistijd ben je gemiddeld per dag kwijt minder dan 30 minuten

tot 1 uur

tot 2 uur

meer dan 2 uur

Hoe reis je naar je werk? Lopend

Fietsend

Openbaar vervoer

Auto

Wat is je huidige stressniveau op een schaal van 1-10? (1=zeer laag)(verplicht)

Wat zijn voor jou de 3 grootste stressfactoren?(verplicht) 1

2

3

Welke sporten heb je met plezier beoefend?

Wanneer was je in de beste fysieke vorm van je leven?

Wat heeft je tegengehouden jouw doelstelling te bereiken?(verplicht)

Hoe vaak per week doe je aan lichaamsbeweging? (minimaal 30 minuten matig tot intensief aan één stuk)(verplicht) 1-2

3-4

5-7

Wat heeft je in het verleden tegengehouden om je fitnessdoelstelling te bereiken? Gebrek aan interesse

Gebrek aan motivatie

Tijdsgebrek

Ziekte / blessure

Werk

Sociale activiteiten vrienden en familie

Andere:......

Welke activiteiten doe je momenteel? Soort activiteit

Aantal per week

Gemiddelde duur

rustig / matig intensief / intensief

Heb je belangrijke blessures / aandoening gehad? Heb je er nog last van?(verplicht)

Hoe zou jij je fitheidsniveau omschrijven op een schaal van 1 tot 10? (1=slecht)(verplicht)

Omschrijf je voeding op een schaal van 1-10 (1=uiterst slecht)

Een gemiddelde man heeft 2.500 en de gemiddelde vrouw 2.000 kcal aan energie per dag nodig. Ik heb geen idee

Ik eet te weinig

Ik eet genoeg

Ik eet teveel

Ik weet het exact

Heb je een dieet gevolgd in het verleden?(verplicht) Nee

Ja

Welk dieet en met welk resultaat?

Behalve honger, zijn er nog andere redenen waarom je eet?(verplicht) uit verveling

bij stress

als ik gelukkig ben

gezelligheid

als ik moe ben

als ik zenuwachtig ben

andere reden.....

Eet je vaak verder als je genoeg hebt?(verplicht) Nooit

Soms

Dikwijls en waarom?

Hoeveel liter water drink je per dag?(verplicht) tot 1

1 - 2

2 of meer