Make a Move Personal training en Fysiotherapie
Menu
Skip to content
Home
Trainin
Looprecept
Partners
Diensten
Personal training
Fysiotherapie
Small group training
Sport massage
Coaching
Over ons
Wij over ons
Anderen over ons
Werken bij ons
Recensie formulier
Privacy Policy
Nieuws
Nieuwsbrief
Blessurevrij hardlopen
15 minute workout
Contact
English?
Intake formulier
Hoe heb je ons gevonden?
Brochure / Flyer
Website
Viavia
Facebook / Instagram / Linkedin
Netwerk evenement
Zorgkaart / Solvo / Personaltrainers.nl
Naam
(vereist)
Adres
(vereist)
Woonplaats
(vereist)
Postcode
(vereist)
Geboortedatum
(vereist)
Telefoonnummer
(vereist)
E-mailadres
(vereist)
Beroep
(vereist)
Bedrijf
Waar kunnen wij jou mee helpen?
(vereist)
Afvallen / vetverbranding
Stressmanagement
Spieropbouw / shapen
Gezondheid verbeteren
Plezier en motivatie
Sportspecifiek
Voedingsleer
Gevorderd programma
Starten met een actiever leven
Pijnvrij bewegen
Rook je?
(vereist)
Nee
Ja
Hoeveel per dag?
Bij gelegenheid hoeveel?
Drink je alcohol?
(vereist)
Nooit
Bij gelegenheid
Hoeveel glazen maandag - donderdag
Hoeveel glazen vrijdag - zondag
Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?
(vereist)
Wordt je uitgeslapen wakker?
(vereist)
Ja
Nee
Heb je overdag last van vermoeidheid?
(vereist)
Ja
Nee
Beschrijf je werk:
(vereist)
Zittend
Staand
Licht actief
Actief
Fysiek veeleisend
Ben je voor werk lange periodes van huis?
(vereist)
Nooit
of zelden
tot 5 keer per jaar
5 tot 10 keer per jaar
meer dan 10 keer per jaar
Om van en naar je werk te komen. Hoeveel reistijd ben je gemiddeld per dag kwijt
minder dan 30 minuten
tot 1 uur
tot 2 uur
meer dan 2 uur
Hoe reis je naar je werk?
Lopend
Fietsend
Openbaar vervoer
Auto
Wat is je huidige stressniveau op een schaal van 1-10? (1=zeer laag)
(vereist)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wat zijn voor jou de 3 grootste stressfactoren?
(vereist)
1
2
3
Welke sporten heb je met plezier beoefend?
Wanneer was je in de beste fysieke vorm van je leven?
Wat heeft je tegengehouden jouw doelstelling te bereiken?
(vereist)
Hoe vaak per week doe je aan lichaamsbeweging? (minimaal 30 minuten matig tot intensief aan één stuk)
(vereist)
0
1-2
3-4
5-7
Wat heeft je in het verleden tegengehouden om je fitnessdoelstelling te bereiken?
Gebrek aan interesse
Gebrek aan motivatie
Tijdsgebrek
Ziekte / blessure
Werk
Sociale activiteiten vrienden en familie
Andere:......
Welke activiteiten doe je momenteel?
Soort activiteit
Aantal per week
Gemiddelde duur
rustig / matig intensief / intensief
Heb je belangrijke blessures / aandoening gehad? Heb je er nog last van?
(vereist)
Hoe zou jij je fitheidsniveau omschrijven op een schaal van 1 tot 10? (1=slecht)
(vereist)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Omschrijf je voeding op een schaal van 1-10 (1=uiterst slecht)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Een gemiddelde man heeft 2.500 en de gemiddelde vrouw 2.000 kcal aan energie per dag nodig.
Ik heb geen idee
Ik eet te weinig
Ik eet genoeg
Ik eet teveel
Ik weet het exact
Heb je een dieet gevolgd in het verleden?
(vereist)
Nee
Ja
Welk dieet en met welk resultaat?
Behalve honger, zijn er nog andere redenen waarom je eet?
(vereist)
uit verveling
bij stress
als ik gelukkig ben
gezelligheid
als ik moe ben
als ik zenuwachtig ben
andere reden.....
Eet je vaak verder als je genoeg hebt?
(vereist)
Nooit
Soms
Dikwijls en waarom?
Hoeveel liter water drink je per dag?
(vereist)
tot 1
1 - 2
2 of meer
Verzenden